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レセプト電子請求による請求ミス(DSS:トラブル)

[2009.04.18]

決算に関する最終打ち合わせをしていたところ、税理事務所の担当者より保険請求の金額と窓口プラス診療報酬の入金金額との差が100万以上ありそれが12月の請求分からそうような状況になっているとの話があり調べてほしいとのことであった。税理事務所の担当者は支払基金からの入金の最終確認が2か月後であるので12月分は2月末に振り込まれるため3月初旬に確認したのであろう。今まではこのようなことがなかったのだがその時点では過誤調整かもと判断したのかもしれない。そして3月の振り込みがあってまた100万以上の差が出たので決算準備の両方の点から確認しなければと考えらしい。当然、今までにこのようなことは全くなかったので何かの単純な処理ミスでないかと考え担当者に確認をするように指示をした。すると12月より電子請求を開始、電子請求の際には公費分は今まで通り請求しなければならないのに電子請求であれば請求しなくてよいと勝手に判断しその手続きをしないでいたとのことである。その公費負担分の入金分が手続きをしていないので入金されずその差額が100万以上の差となっていたのである。その公費分の処理については請求を提出すれば入金されると簡単に考えていたところ、一旦、レセプト自体を取り下げて再度請求する必要があり、12月から3月までの4か月分の公費併用分レセプトのすべてを返却してもらわなければならない。またその処理と関連して、一旦入金されている診療報酬分は今後の入金分と調整されるため(返礼請求するとその金額分過誤調整される)その金額によっては資金繰りができないこととなる。結果その金額が2000万円以上となること、またすでに健保組合に行っているレセプトもあると予想されるため処理期間が6か月以上かかる可能性も判明、この再請求にはとんでもない代償を払う結果となった。:宗和メディカルオフィス

ポイントとして

 ・電子請求する場合には再度請求方法に関する確認が必要である

 ・毎月請求とレセプト入金の差額のチェックを行う。

 ・税務事務所の担当者に請求入金におかしな点があった場合にはすぐに報告をしてもらう

以上の3点を確実に実行していればこのようなことは最小限に防げる可能性が高い。今回は、1か月の診療報酬を超えるため一度に返礼請求すれば収入は窓口収入のみとなるためその処理方法まで具体的に計画し支払いに影響のないよう、場合によっては短期の借り入れを起こしその処理をしなければならないと考えられる。

電子請求等今までと異なったことを行うには業務について厳重なチェック体制が必要である。

 

 


 

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