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レセプト再請求【レセプト再審査の状況:電子レセプトシステムチェック】(DSS:運営)

[2010.03.20]

レセプト再請求「レセプト再審査の状況」:電子レセプトシステムチェック

平成21年9月分に関する保険者からの再審査請求件数約39.7万件であり同月の

同月の審査査定件数が41.2万件であることを考えると同程度の再審査請求が

あることがわかる。その再審査の結果であるが

① 「原審どおり」約24.2万件(全体の60.9%)

② 査定 約15.1万件(全体の38.1%)

③ 返戻 約0.4万件(全体の1.0%)  

 

再審査の査定点数は約4,600万点であり原審査の査定点数に対して25.6%と

なっている。保険医療機関における再審査に関しては、入院8万点以上、入院外

では1,000点以上で多くなっている。

また電子レセプトの普及状況は、平成21年12月現在電子レセプト請求71.2%その内

オンライン請求は56.4%となっている。従前の紙ベースでの審査よりもと突合審査や

縦覧審査を行うことが可能となったため、電子レセプトでは職員による審査事務や

審査委員による審査が行われる前にシステムチェックを実施している。傷病名や

診療行為や様々なルールをコード化し、それらを組み合わせてチェックを実施している。

まだ電子レセプトでのシステムチェックは査定全体の割合から比べて低いものとなって

いるが今後はこの割合を高めることが予想される。

  

 

 

 

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