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知っておくべき【レセプト審査】の現状(DSS:運営)

[2010.03.19]

知っておくべきレセプト審査の現状

レセプトの審査については審査委員が担当しているがその構成は診療を代表とするもの、

保険者を代表とする者及び学識経験者の三者構成されている。審査とは、保険医療機関

等において行われた診療行為が、療担規則や点数表等により定められた保険診療ルール

に適合しているかどうかを確認する行為である。

審査しなければならない項目数は

① 記載漏れや記載不備等の「記載事項の確認」:約1,100項目

② 診療行為の名称・算定ルール等の確認」:約24万項目

③ 医薬品の名称・価格等の確認:約19,000項目

④ 医療材料の名称・価格等の確認:約20万項目  

をチェックしている。レセプト件数は7,000万件でありこのうち医科は、約4,000万件、歯科は

約900万件合計で4,900万件実施されておりすべてのレセプトがチェックされているわけではな

い。機械的にチェックできない要素も多く審査委員の従事時間から単純計算すると1枚のレセプト

に対する審査時間は単純計算で約4秒である。よって限られた時間で審査しなければならな

いので原則8万点以上の高点数レセプトは入念に審査され、また医療機関を審査点数が高い

順にA・B・Cの3区分に分けて審査されている。またフルタイムで従事している審査委員は53名

であり、47支部中24支部においては常勤審査委員が不在であり、効率的に審査を行うべく

支払基金の職員が審査の補助、支援(審査事務)を行っている。 

 

 

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